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葫芦岛市整合城乡居民基本医疗保险制度实施细则(征求意见稿)

时间:2019-11-13来源:市医保局

  按照《葫芦岛市人民政府印发关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案的通知》(葫政发〔201915号)要求,葫芦岛市医疗保障局起草了《葫芦岛市整合城乡居民基本医疗保险制度实施细则(征求意见稿)》,现面向社会公众征求意见。 

  征集意见截止时间:20191210 

  联系人:葫芦岛市医疗保障局 待遇保障科 王超 

  联系电话:0429-2888810 

    反馈邮箱:hldsybj@163.com (邮件请注明“意见征集反馈”)

  

第一章 总 则 

  第一条 根据《葫芦岛市人民政府关于印发整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(葫政发〔2019〕15号)文件精神,建立完善统一的城乡居民基本医疗保险制度,制定本实施细则。

  第二条 我市整合城乡居民医疗保障制度坚持以市级统筹,分级负责;以收定支,收支平衡;有序衔接,平稳过渡;保障基本,提升质量为基本原则。

  第三条 葫芦岛市医疗保障行政部门是我市城乡居民基本医疗保险的主管部门;市、县两级医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险业务办理工作。

  财政、税务、卫健、人社、民政、扶贫、教育、公安、市场监管等有关部门,按照职责范围配合做好城乡居民基本医疗保险工作。

  第四条 城乡居民基本医疗保险基金构成:

  (一)参保居民个人缴纳的城乡居民基本医疗保险费。

  (二)各级政府的补助资金。

  (三)城乡居民基本医疗保险基金的利息收入。

  (四)社会捐助的资金。

  (五)依法纳入的其他资金。

  第二章 参保缴费 

  第五条 城乡居民基本医疗保险参保范围包括:

  (一)具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险应参保范围的城乡居民。

  (二)本市辖区内的各类大中专院校、中小学校在校学生以及幼儿园儿童。

  (三)具有本市户籍,因企业特殊困难未参加城镇职工基本医疗保险的城乡低保对象、特困人员和建档立卡贫困人口等贫困群体。

  (四)经户籍所在地医保部门出具没有参加医疗保险和城镇职工养老保险证明,取得本市居住证的外来非从业人员。

  第六条 城乡居民以本人身份证信息为依据进行参保登记,参保登记方式如下:

  (一)在校学生和幼儿园儿童以学校为参保单位,不受户籍限制,由学校统一到医保经办机构办理参保登记工作。

  (二)城乡居民参保以家庭为参保单位,参保人持户口薄和每个人的身份证在户籍所在地医保经办机构进行参保登记核定工作。

  (三)城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等贫困群体由所在地民政和扶贫部门统一到医保经办机构办理参保登记手续。

  (四)具有本市户籍,怀孕28周以上的孕期母亲可为未出生的婴儿(以下称准新生儿)到户籍所在地医保经办机构办理参保登记,同时提供母亲户口簿、孕妇满28周体检B超单、准生证原件等资料。

  (五)外地户籍人员持居住证、身份证和相关资料到现居住地医保经办机构办理参保登记工作。

  (六)各乡镇、村、学校和相关部门负责对参保资料进行审核汇总工作。

  第七条 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合。缴费标准由市医疗保障行政部门、市财政部门和市税务部门根据国家和省有关规定,结合经济社会发展和本市情况每年确定一次,并向社会公布(2020年个人缴费标准为每人280元)。城乡低保对象、特困人员和建档立卡人口贫困等群体参保的个人缴费部分,按照相关规定给予补助。

  第八条 城乡居民基本医疗保险按年度实行预缴费制,参保城乡居民必须一次性缴纳全年的基本医疗保险费。每年7月1日至12月31日为下一年度的集中参保缴费期,于次年1月1日至12月31日享受城乡居民基本医疗保险险待遇。

  第九条 首次参保人员集中参保缴费期后申报缴费的,设置3个月待遇等待期;延续参保人员集中参保缴费期后1-6月份期间申报缴费的,也设置3个月待遇等待期;6月份以后不受理本年度的延续参保缴费;下列情况不设置待遇等待期:

  1.在校学生和幼儿园儿童首次参保从本年度缴费次日起至次年的12月31日享受待遇。

  2.参保准新生儿自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇;新生儿自出生之日起3个月内办理当年参保缴费的,从缴费次日起至当年12月31日止享受城乡居民基本医疗保险待遇。

  3.城乡低保对象、特困人员和建档立卡人口等贫困群体参保不设待遇等待期,从缴费次日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

  第十条 全市税务部门负责城乡居民基本医疗保险费的征缴工作,具体征收管理办法由税务部门另行制定。

  第三章 变更接续 

  第十一条 已参保缴费的城乡居民,由于调出、死亡和变更等原因,在集中参保缴费期和待遇等待期内可以办理退费手续;在待遇享受期间不办理退费手续。

  第十二条 城乡居民基本医疗保险转为城镇职工医保时,需到就业所在地医保经办机构办理城镇职工医保手续,在开始享受职工医保待遇时,同时中止享受原城乡居民基本医疗保险待遇。

  第十三条 城镇职工转为城乡居民基本医疗保险时,应在城镇职工医保中断缴费后及时办理停保手续,依据规定办理城乡居民参保手续缴费后,按照城乡居民基本医疗保险政策规定享受待遇。

  第十四条 在城乡居民基本医疗保险参保年度内,转为城镇职工医疗保险,未办理当年退费手续的,申请恢复城乡居民基本医疗保险时,不再重复缴费。

  第十五条 整合城乡居民基本医疗保险制度后,城乡居民应逐年连续缴费,对于中断缴费的参保人,二次参保时本年度住院医疗费报销比例降低5%。

  第四章 医疗保险待遇 

  第十六条 参保城乡居民符合基本医疗保险政策范围内的特慢病门诊和住院医疗费,由统筹基金按规定支付待遇,城乡居民基本医疗保险最高支付统筹内限额费用6万元。

  第十七条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹。

  (一)普通门诊统筹。门诊统筹定点医疗机构可以选择村级和乡镇(社区)以上门诊统筹定点医疗机构各一家,或乡镇(社区)以上定点医疗机构一家。年度累计起付标准为100元,政策范围内报销比例为50%,年度累计最高限额300元,其中:村级门诊定点医疗机构起付标准以上最高限额50元。

  (二)门诊特慢性疾病。门诊特慢性疾病实行准入制度。由医保行政部门负责组织门诊特慢病鉴定工作,患有特慢性疾病的城乡居民,从获得门诊特慢病资格次月起,在定点医疗机构门诊就医可以报销医药费用,年度门诊就医起付标准为600元,政策范围内统筹基金报销比例为60%,特慢病门诊与住院年度共同累计。

  (三)门诊特病定点供药病种

  门诊特病定点供药病种,需经市级医保行政部门组织进行鉴定,城乡居民参保患者门诊特殊疾病靶向治疗病种的口服抗癌药等高值药品实行特病定点供药管理,个人先行自付30%后纳入城乡医保基金支付范围,按照医保规定支付待遇,特病门诊与住院年度共同累计。

  第十八条 城乡居民参保享受住院基本医疗保险待遇,城乡居民基本医疗保险基金支付起付标准:

  在统筹地区内(本市)住院的起付标准为:一级以下(含一级)医院300元,二级医院500元,三级医院800元,统筹地区外(市外)转院、异地急诊、未办理转院手续住院的起付标准为1500元,异地安置人员、异地大学生及外出务工人员起付标准与本市同等级医院相同;城乡居民参保人员年度内二次以上住院的起付标准降低50%。

  第十九条 参保城乡居民在定点医疗机构所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费,在起付标准以上、最高支付限额以下部分,基金按照以下比例支付:

  (一)统筹地区内

  1.一级以下(含一级)医院:起付标准(首次300元)-2000元(含2000元),报销比例为80%;2000元以上,报销比例为75%。

  2.二级医院:起付标准(首次500元)-5000元(含5000元),报销比例为60%;5000元-10000元(含10000元),报销比例为75%;10000元以上,报销比例为70%。

  3.三级以上(含三级)医院:起付标准(首次800元)-15000元(含15000元),报销比例为50%;15000元-30000元(含30000元),报销比例为65%;30000元以上报销比例为60%。

  (二)统筹地区外

  1.经具有转院资格定点医院审批,报医保经办部门审核备案,转诊到在统筹地区以外(市外)住院及异地急诊住院报销标准比本市三级医院降低10%;

  2.没有办理转诊手续和异地安置手续且不符合异地急诊住院受理标准的,在统筹地区以外(市外)当地医保定点医院住院治疗报销比例为25%,由参保地医保经办机构对发生费用进行审核报销。

  3.办理异地就医手续,外出务工人员、异地大学生、异地安置人员报销比例与本市同等级医院相同。

  第五章 住院转院管理 

  第二十条 跨自然年度住院的参保患者,在出院结算时,按相应年度将基本医疗保险待遇分别进行计算累计。

  第二十一条 参保患者需持本人社会保障卡就医。因丢失、急诊等原因,未能提供社会保障卡的,应向定点医院说明情况,并在3个工作日内(节假日顺延)补办、补交。

  第二十二条 市内医疗机构无足够条件诊治抢救的危重患者、市内医疗机构无设备或无技术检查治疗项目、经本市三级甲等医院或具有外转资格医疗机构检查会诊仍未确诊的疑难病症参保患者,可以转外市就医。

  第二十三条 参保人员办理跨省异地安置及转诊备案时,一律备案到就医市(包括地级市和直辖市),海南省和西藏自治区备案到省级,省内转诊备案时,按照省内上级部门的相关规定执行。

  第二十四条 非辖区内户籍的学生法定假日、寒暑假、休学期间在户籍地或实习期间在实习地因住院发生的符合统筹基金支付的医疗费用执行参保地支付标准。

  第二十五条 参加我市城乡居民基本医疗保险人员,年龄达到60周岁并办理市外居住地证明和未成年人因监护人外出务工,随监护人长期异地居住且无法在当地参保的,以及外出务工或创业、就业时,未在当地参保且已取得当地居住证明,可以办理异地就医备案,享受异地就医结算待遇。

  第二十六条 城乡居民基本医疗保险参保人员在享受城乡居民基本医疗保险待遇期内,符合计划生育政策规定,女性参保人员因生育分娩发生的住院医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围。

  第二十七条 下列情形之一所发生的医疗费,城乡居民基本医疗保险基金不予支付:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的。

  (二)应当由第三人负担的。

  (三)应当由公共卫生负担的。

  (四)在国外、港、澳、台地区就医的。

  (五)未经批准,在非定点医疗机构就医。

  (六)毒品、麻醉药品成瘾症、戒毒、戒烟、自杀等发生的。

  (七)不符合国家法律法规或国家和省、市有关城乡居民基本医疗保险支付范围规定的费用。

  第六章  医疗服务管理 

  第二十八条 定点医疗机构要公示城乡居民基本医疗保险有关政策、医疗服务管理制度、服务流程、医疗服务收费标准及药品价格等。设置投诉电话,接受参保城乡居民监督。

  第二十九条 入院、出院的标准应参照《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》执行,出院时应向患者提供住院费用明细清单。

  第三十条 定点医疗机构必须认真核对参保患者所持的社会保障卡,做到实名制就诊,并做好接诊、用药、检查、住院治疗等各个环节的管理和审核工作。

  第三十一条 出院患者所带药品应为主要诊断用药,并在病历上应有相关医嘱及用药记录。注射用药不能作为出院带药,出院时如附加携带注射用药、与治疗疾病不符的药品、辅助检查等,不予支付。

  第三十二条 定点医疗机构向参保患者提供超出城乡居民基本医疗保险范围的医疗服务,须事先征得参保患者或其家属同意,并由患者本人或家属签字,否则,参保患者有权拒付相关费用。

  第三十三条 定点医疗机构要保证计算机系统与医保经办机构数据传输、结算的时效性、准确性及完整性,将信息系统日常管理工作纳入考核指标。

  第七章 医疗费用结算 

  第三十四条 在定点医疗机构住院、门诊特慢病种或门诊统筹发生的医疗费用,实行基本医疗、大病救助和医疗救助“一站式”结算。自费和自付部分个人承担;基金支付部分,由定点医疗机构与医保经办机构结算。

  第三十五条 已办理外转院及异地安置的参保人因特殊情况不能异地就医直接结算的,发生的住院医疗费用由个人先行垫付,出院后持参保人住院病历、住院收据、费用总明细、住院诊断书、身份证、社保卡原件等相关材料手工结算,外转院的到转出医院审核结算,异地安置的到所在地医保经办部门审核结算。

  第三十六条 城乡居民在本地或异地医疗机构发生的门(急)诊抢救治疗期间死亡的医疗费纳入统筹基金支付范围,按住院标准享受相应待遇,由医保经办机构审核结算。

  第三十七条 城乡居民基本医疗保险基金与定点医疗机构的医疗费用结算采取总量预付控制的,单病种结算为主,多元化复合式结算方式进行结算。

  第八章 医保基金监管 

  第三十八条 城乡居民基本医疗保险基金实行市级医疗保险基金财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。

  第三十九条 医保经办机构要根据城乡居民基本医疗保险费的到帐信息,做好财政补助资金的申报工作。

  第四十条 要严格按照规定和计划支付,做好会计核算和统计报表工作;要建立健全基金运行风险预警机制,对基金运行实行动态分析和监控。加强基金监督,严格规范基金支出,确保基金运行安全。

  第四十一条 医保经办机构年终前要核对城乡居民基本医疗保险基金的各项收支,清理往来款项,同税务、银行、财政城乡居民基本医疗保险基金专户对帐,并进行年终结帐,对重要指标进行财务分析,接受有关部门的监督检查。

  第四十二条 定点医疗机构有不按入院标准收治住院、分解住院或让未治愈的患者出院、冒名顶替、挂床住院、滥开目录外药品和滥检查、滥治疗等不执行城乡居民基本医疗保险有关规定或违反协议规定行为的,医保经办机构要采取拒付费用、暂停结算、终止服务协议等措施,依据服务协议规定处理,涉嫌违法犯罪的移交公安机关处理。

  第四十三条 参保城乡居民必须自觉遵守城乡居民基本医疗保险有关规定,不得将社会保障卡转借他人就医,不得伪造、涂改医疗文书及收费单据等。利用上述手段套取城乡居民基本医疗保险基金的,追回套取的医保基金,并按相关政策规定处理,涉嫌违法犯罪的移交公安机关处理。

  第九章 附 则 

  第四十四条 本细则由市医疗保障局负责解释。

  第四十五条 本细则自2020年1月1日起施行。

  2019年11月29日     

责任编辑:刘强 关闭窗口