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葫芦岛市医疗救助暂行办法(征求意见稿)

时间:2020-03-26来源:葫芦岛市医疗保障局

  依据国家《社会救助暂行办法》(国务院令649号)、《辽宁省人民政府办公厅关于进一步加强和完善医疗救助工作的意见》(辽政办发〔201436号)、《关于做好2019年度医疗保障扶贫工作的通知》(辽医保〔20198号)和《葫芦岛市委办公室 葫芦岛市政府办公室关于印发<葫芦岛市建档立卡贫困人口医疗保障实施方案>的通知》(葫委办发〔201975号)及相关医疗救助文件,葫芦岛市医疗保障局起草了《葫芦岛市医疗救助暂行办法(征求意见稿)》,现面向社会公众征求意见。  

  意见征集时间:2020326日—202043 

  联系人:葫芦岛市医疗保障局 待遇保障科 王超  

  联系电话:0429-2888810  

  反馈邮箱:hldsybj@163.com (邮件请注明【救助办法意见征集反馈】) 

    

  葫芦岛市医疗救助暂行办法(征求意见稿) 

    

  为贯彻落实党中央、国务院、省市党委政府医疗救助文件精神,加强医疗救助管理,提高医疗救助水平, 有效解决城乡困难群众看病就医难问题,结合我市实际情况,特制定本暂行办法。 

  —、总体要求 

  全面落实《社会救助暂行办法》(国务院令649号)、《辽宁省人民政府办公厅关于进一步加强和完善医疗救助工作的意见》(辽政办发〔201436号)、《关于做好2019年度医疗保障扶贫工作的通知》(辽医保〔20198号)和《葫芦岛市委办公室 葫芦岛市政府办公室关于印发<葫芦岛市建档立卡贫困人口医疗保障实施方案>的通知》(葫委办发〔201975号)文件精神,以保基本为核心,以救大病为重点,完善 政策,规范运行,增加投入,建立健全对象准确、标准科学、程序便捷、效果显著、与其他医疗保障制度相衔接的医疗救助体系,切实保障困难群众获得基本医疗卫生服务。 

  二、基本原则 

  坚持从实际出发,尽力而为,量力而行,与我市社会经济发展相适应,保证医疗救助制度的持续性。坚持统筹协调,政府救助同基本医疗保险、大病保险、慈善捐助及其他补充医疗保险相互衔接,政策互通,综合提升困难群众医疗保障水平。坚持城乡统筹发展,城乡医疗救助对象范围、救助标准、运行管理统一设计,科学规范,高效联动。坚持基本医疗救助与重大疾病救助相结合,坚持市级统筹、分级管理,共同负担、公平公正、公开透明、及时便捷原则。 

  三、救助对象范围 

  我市最低生活保障对象(以下简称低保对象);特困供养人员(以下简称特困人员);孤儿(含事实无人抚养儿童);建档立卡贫困人口;低收入家庭成员(含低收入重度残疾人、老年人、未成年人、重病患者);县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。 

  四、救助对象认定部门 

  低保对象、特困人员、孤儿、低收入家庭成员等困难群体以民政部门认定为准;建档立卡贫困人口以扶贫部门认定为准。 

  五、救助内容 

  对低保对象、特困人员和低收入家庭成员给予基本医疗救助和重特大疾病医疗救助;对建档立卡贫困人口给予重特大疾病救助。重特大疾病医救助病种为:儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、尘肺病。 

  六、医疗救助定点医疗机构 

  原则上有特慢病门诊和住院统筹资质的医保定点医疗机构均为医疗救助定点医疗机构。 

  七、救助方式及标准 

  (一)资助参保 

  对低保对象、特困人员、孤儿、建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助;对低收入家庭成员参加居民医保个人缴费部分给予50%的补助。资助参保所需资金仍由原渠道解决。参加城乡居民基本医疗保险的医疗救助对象,全部纳入大病保险保障范围。 

  (二)基本医疗救助 

  基本医疗救助包括住院救助和门诊特慢病救助,当年共同累计最高救助限额1万元。 

  1.住院救助是指经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后,医保政策范围内个人自付医疗费用70%给予救助,不设起付线和病种限制; 

  2.门诊特慢病救助是指医疗救助对象因患严重慢性疾病或重特大疾病需要经常依靠门诊维持治疗的,其门诊医疗费用基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险支付后,政策范围内个人负担部分,按70%给予医疗救助,不设起付线,医疗救助病种执行门诊特慢病病种。 

  (三)重特大疾病救助 

  重特大疾病救助是指救助对象患规定病种疾病住院治疗,经基本医疗保险、大病保险及各类补充保险报销后,医保政策范围内自付费用给予重特大疾病医疗救助,救助比例为70%,当年累计救助最高限额为1万元。 

  (四)低收入家庭成员及其他人员救助标准和比例 

  低收入家庭成员的救助比例按低保对象和特困供养人员的60%进行救助。其他特殊困难人员的医疗救助根据临时救助的相关规定和医疗救助资金的使用情况进行救助。 

  (五)困难家庭重性精神病患者救助 

  对困难家庭重性精神病患者救助按照《关于印发葫芦岛市农村困难家庭重性精神病患者救治工作方案的通知》(葫卫发〔2014105号)和《关于开展城市困难家庭重性精神病患者救治工作的通知》(葫民发〔201627号)文件规定执行,由于城乡居民医保制度整合,其病种结算按统一结算标准执行,住院床日定额补助每天20元。 

  八、医疗救助程序 

  (一)本市定点救助程序 

  1.门诊及特慢病门诊医疗救助程序。救助对象在医疗救助定点医院发生的门诊及特慢病门诊医疗费用,直接使用医保卡与定点医院进行基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险、医疗救助“一站式"结算,个人自付部分由救助对象现金结算。 

  2.住院医疗救助程序。救助对象在医疗救助定点医院就医,需携带有效证件,到医院专设的医疗救助窗口办理住院手续,只需缴纳个人自付部分医疗费用押金,不需全额垫付住院医疗费用。出院时进行基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险、医疗救助“一站式”结算,个人自付部分由救助对象现金结算。医疗救助对象在住院治疗期间丧失医疗救助对象资格的,当次住院仍按原医疗救助对象类别给予相应医疗救助;困难群众在住院治疗期间取得医疗救助资格的,当次住院即按照医疗救助政策给予相应医疗救助。 

  (二)外市及非本市定点救助程序。救助对象在外市及非本市定点医院仅实行住院救助。救助对象因转院、急诊住院、本市非定点医疗机构急诊抢救住院等无法实现医疗救助在医院“一站式"结算的,医疗费用需由本人全额垫付,出院后携带医保卡原件及复印件、住院病志复印件(盖医院病案室印章)、医疗费用汇总清单、住院收据以及相关审批表到所属的医保经办机构办理,“一站式”结算基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险、医疗救助费用,个人自付部分由救助对象现金结算。 

  九、资金结算程序     

  (一)规范医疗费用结算程序。要按照“保险在先、救助在后”的结算顺序,准确核定结算基数,按规定结算相关费用。一个救助年度内,医疗救助对象一次或多次就医的合规医疗费用累计未达到大病保险及其他补充保险等起付线的,要在基本医疗保险支付后,按次及时结算医疗救助费用;一次或多次就医的合规医疗费用经基本医疗保险支付后费用达到大病保险及其他补充医疗保险等起付线的,应即时启动大病保险报销及其他补充医疗保险等,在各类保险支付后按规定结算救助费用;对经基本医疗保险、大病保险支付后,其他保险给予兜底保障(个人不承担合规医疗费用)的,不给予医疗救助。因衔接原因导致医疗救助先行支付的,大病保险及其他补充医疗保险等应以基本医疗保险支付后的合规医疗费用(不扣除医疗救助支付的部分)为基数核算保险补偿金额,并按各类保险支付后的个人不但的合规医疗费用重新核算医疗救助额度,多支付的部分从已支付的医疗救助费用中扣减。对同时符合基本医疗救助和重特大疾病救助条件的对象,先给予基本医疗救助,在基本医疗救助达到年度最高救助限额后再给予重大疾病医疗救助。 

  医疗救助对象在住院治疗期间丧失医疗救助对象资格的,当次住院仍按原医疗救助对象给予相应医疗救助;困难群众在住院治疗期间取得医疗救助对象资格的,当次住院即按照医疗救助政策给予相应医疗救助。 

  (二)医疗机构结算程序。医疗救助“一站式"即时结算的资金由定点医院先行垫付,实行月结算。定点医院在医疗费用月申报的同时对当月发生的医疗救助资金进行汇总上报,提供救助资金结算报表和救助人员结算明细等材料,医保经办机构报送同级财政部门,财政部门对相关材料审核无误后拨付给相关定点医院。 

  (三)医保经办机构结算程序。医保经办机构每月汇总手工结算的医疗救助人员结算明细及医疗救助金额,报送同级财政部门结算,财政部门对相关材料审核无误后拨付给相关定点医院。 

  十、救助基金管理  

  城乡医疗救助基金实行市级统筹,分级管理,专款专用。按照《财政部民政部关于印发<城乡医疗救助基金管理办法>的通知》(财社〔2013217号)进行管理。市、县(市、区)财政要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求,足额安排本级财政医疗救助基金。实施过程中的缺口部分,由同级财政及时予以弥补。各级财政、医保部门要加强资金使用管理情况检查,确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的,按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息,骗取上级补助的,除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外,还应按规定追究有关单位和人员的责任。  

  十一、相关部门责任 

  各级医保、民政、财政、卫健、扶贫等部门要明确责任, 加强沟通,密切配合。医保部门要积极会同相关部门做好医疗救助与基本医保、大病保险等医疗保障制度的衔接工作。民政、扶贫部门要与医保部门实时动态救助对象的身份信息共享。卫健部门要加强对定点医疗机构的监督管理, 防止过度医疗导致医疗救助基金浪费,督促医疗机构落实医疗救助费用减免优惠政策。财政部门负责医疗救助资金的筹集、拨付工作,加大资金投入力度,加强对资金管理和使用情况的监督检查。 

  十二、监督检查 

  医保部门定期对医疗救助“一站式即时结算服务工作的监督检查,对在医疗救助工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、失职渎职的工作人员,要依纪依法严肃追究责任。加大对骗取医疗救助行为的查处力度,除追回骗取的医疗救助金外还要依法对有违纪违法行为的医疗救助定点医疗机构进行问责,对当事人给予相应处罚;涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。对出具虚假证明材料的单位和个人,除按有关法律法规规定处理外,还将有关信息记入诚信系统。 

  十三、其他 

  本暂行办法自下发之日起执行。与本办法医疗救助政策不一致的,按本办法执行。 

    本办法由市医保局、民政局、财政局、卫健委、扶贫办负责解释。 

责任编辑:李楠 关闭窗口