市长:
各定点医药机构,机关各股室、区医保中心:
现将《龙港区医保定点医药机构信用分级分类监管实施方案》印发给你们,请认真贯彻落实。
龙港区医疗保障局
2024年3月12日
龙港区医疗保障基金信用分级监管
实施办法(试行)
为建立健全我区医疗保障基金信用分级监管体系,加快构建差异化医疗保障基金监管模式,创新医疗保障基金监管理念、监管制度和监管方式,衔接事前、事中、事后全流程的新型监管机制,不断提升我区医疗保障基金监管能力和水平,进一步规范定点医药机构合理使用医疗保障基金。根据国务院办公厅《关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号)、市信用办《关于印发葫芦岛市深入推进重点行业(领域)信用分级分类监管工作实施方案的通知》(葫信办发〔2022〕10号)等有关规定,结合工作实际,制定本办法。
一、指导思想
通过医疗保障基金信用分级监管,建立医疗保障基金使用安全守信激励和失信惩戒机制,引导定点医药机构加强自律建设,营造诚信守法、公平竞争的良好环境,进一步完善我区医疗保障信用体系建设。
二、工作目标
按照“依法、客观、公正”原则,通过医疗保障基金信用分级监管,引导定点医药机构提升信用意识,树立信用形象,塑造信用品牌。进一步创新信用管理机制,强化评定结果运用,完善监管长效机制,创建良好的医疗保障基金使用秩序和信用环境。
三、信用等级评价实施和分类
医疗保障行政部门依据行政处理结果、《葫芦岛市基本医疗保险定点医药机构年度考核办法》以及相关认证、荣誉等其他要素进行综合评定,将定点医药机构分成A-优秀、B-良好、C-较差、D-差,四个信用等级。
1、年度考核得分在90分以上的,评为A级单位;
2、年度考核得分在80-89分(含80分)之间的,评为B级单位。当年度受到约谈、通报批评、限期整改处理的,直接纳入B级单位(89分)起步考核;
3、年度考核得分在61-79分(含61分)之间的,评为C级单位。当年度受到暂停服务协议处理的,直接纳入C级单位(79分)起步考核;
4、年度考核得分在60分及以下的,评为D级单位。60分以下的解除服务协议,取消医保定点资格。
四、信用分级结果运用
(一)对于A级单位实行激励机制,予以扶持:
1、年度考核保证金全额返还;
2、除专项检查、飞行检查、投诉举报或上级交办以外,酌情减少监督检查频次;
3、实施奖励措施,对于国家、省、市级以及行业协会等组织开展评优评选活动,予以推荐申报。
(二)对于B级单位实施以下监管措施:
1、实行常态监管,除专项检查、飞行检查、投诉举报或上级交办以外,根据日常监督抽查或监督检查计划,开展监督抽查和监督检查工作;
2.有针对性地做好指导、服务工作,鼓励和帮助其不断 增强守法意识、信用意识,引导鼓励争创A级单位。
(三)对于C级单位实施以下监管措施:
1、定期进行约谈、提醒;
2、加强日常检查频次,提高“双随机”抽检比例。
(四)对于D级单位实施以下监管措施:
1、全额扣除年度考核保证金;
2、作为重点监管对象加大监管力度,加强日常检查频次,提高“双随机”抽检比例,除专项检查、飞行检查、投诉举报或上级交办以外,每季度巡查一次;
3、存在违法违规行为的单位,进行季度“回头看”,检查整改情况;
4、在涉及评优评先等相关优惠补助、政策享受方面实行“一票否决”。