市长:
各定点医药机构,机关各股室、区医保中心:
现将《龙港区医保定点医药机构信用分级分类监管制度》印发给你们,请抓好贯彻落实。
龙港区医疗保障局
2024年3月12日
龙港区医保定点医药机构信用分级
分类监管制度
为全面贯彻落实党中央、国务院关于社会信用体系建设的工作部署,加强医保信用服务体系建设,加大对违法失信行为的惩戒和打击力度,建立健全我区医保定点医药机构信用等级监管体制机制,现就有关事项通知如下:
一、高度重视,充分认识建立定点单位信用分类监管的重要性和必要性
为进一步加强基金监管,结合社会信用体系建设工作部署,建立医保定点单位信用监管指标体系和信用分类标准,逐步建立信用分类监管数据库等分类管理措施。实施定点单位分类管理措施是建设“信用医保”,推动医保监管法治化、规范化和促进社会和谐的客观要求,对进一步提高执法监管效能,增强定点单位诚信建设的意识,推动社会信用体系建设意义重大。相关股室要把医保定点单位信用分类监管作为创新监管的主要抓手,加强组织领导,明确职责分工,深入研究探索,狠抓工作落实。
二、建立完善定点机构信用分类监管体系
积极探索完善医保定点机构信用分级监管制度,通过完善信用分类分级指标,建立科学、多维、有效的信用分类监管指标体系,并按照监管与指导相统一的原则,在信用管理中引入行政劝导、行政提醒、行政告诫等行政指导方式,强化定点单位守法、自律和诚信意识。建立完善信用分级管理措施,对信用良好的单位可以予以激励,达到警示、失信、严重失信标准的定点单位,通过实施不同的监督管理措施,形成信用惩戒机制。
(一)建立分级标准。根据监管信用信息内容,并按定点单位遵守医保管理法律法规情况及违法违规情节轻重,对定点单位分为A-优秀、B-良好、C-较差、D-差,四个信用等级。
A级(信用优秀)、B级(信用良好)、C级(信用一般)、D级(失信)四个管理级别,具体划分标准如下:
1.年度考核得分在90分以上的并有下列情形之一的,认定为A级信用定点单位:
(1)一个协议周期内,未发现违法违规记录的;
(2)一个协议周期内,无被投诉举报情况的;
(3)一个协议周期内,未发现协议违约或除不可抗力违约情况外,协议执行率达100%的。
2.年度考核得分在80-89分(含80分)之间的并有下列情形之一的,认定为B级信用定点单位:
(1)一个协议周期内,有一般违法违规记录的;
(2)一个协议周期内,被投诉举报并查实违法违规不超过一次的;
(3)一个协议周期内,受到约谈、通报批评、限期整改处理的。
3.年度考核得分在61-79分(含61分)之间的并有下列情形之一的,认定为C级信用定点单位:
(1)一个协议周期内,有一般违法违规记录的;
(2)一个协议周期内,被投诉举报并查实违法违规不超过两次的;
(3)不存在主观欺诈骗保情况的。
(4)一个协议周期内,受到暂停服务协议处理的。
4.年度考核得分在60分及以下并有下列情形之一的,认定为D级信用定点单位:
(1)一个协议周期内,有严重违法违规记录的;
(2)一个协议周期内,被投诉举报并查实违法违规三次以上的;
(3)存在欺诈骗保行为情节严重的。
5.实行分级监管。根据上述认定标准划分的四类信息监管对象,实施不同的监管措施。
对于A级单位实施以下监管措施:
1、年度考核保证金全额返还;
2、除专项检查、飞行检查、投诉举报或上级交办以外,酌情减少监督检查频次;
3、实施奖励措施,对于国家、省、市级以及行业协会等组织开展评优评选活动,予以推荐申报。
对于B级单位实施以下监管措施:
1、实行常态监管,除专项检查、飞行检查、投诉举报或上级交办以外,根据日常监督抽查或监督检查计划,开展监督抽查和监督检查工作;
2.有针对性地做好指导、服务工作,鼓励和帮助其不断 增强守法意识、信用意识,引导鼓励争创A级单位。
对于C级单位实施以下监管措施:
1、定期进行约谈、提醒;
2、加强日常检查频次,提高“双随机”抽检比例。
对于D级单位实施以下监管措施:
1、全额扣除年度考核保证金;
2、作为重点监管对象加大监管力度,加强日常检查频次,提高“双随机”抽检比例,除专项检查、飞行检查、投诉举报或上级交办以外,每季度巡查一次;
3、存在违法违规行为的单位,进行季度“回头看”,检查整改情况;
4、在涉及评优评先等相关优惠补助、政策享受方面实行“一票否决”。
三、强化医保定点单位信用分类监管
(一)提高监管效能。积极探索医保定点单位信用分类监管,综合运用行政处罚、行政指导等手段,细化和完善分级分类监管内容,建立长效机制,提髙监管效能。要把加强医保定点单位信用分类监管与属地监管紧密结合,合理配置监管执法资源,提高快速反应能力,确定监督检查重点,建立健全综合监管工作机制,切实增强监管的针对性和有效性。
(二)创新监管机制。积极探索依托医保定点单位信用分级分类机制和台账,分析监管重点。建立完善定点单位信用激励和约束机制,加强对信用不良单位的约束力度,拓展医保定点信用分级管理的应用范围,使违法违规失信单位在医保体系处处受限,进一步促进医保定点单位诚信服务,推进医保监管新局面。